Prevenzione delle aritmie: presente e futuro

Il progressivo incremento dell’aspettativa di vita e con essa della prevalenza di malattie croniche, non solo dell’apparato cardiovascolare, quali ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco, ma anche di altri organi ed apparati, quali bronchite cronica ostruttiva, apnee notturne, diabete mellito, insufficienza renale et al. hanno favorito un notevole incremento nella prevalenza delle aritmie.
Il cuore presenta un suo sistema elettrico costituito da una sorta di centrale di origine dell’impulso elettrico (il nodo seno-atriale), localizzato nell’atrio dx. Da qui l’impulso, attraverso specifici sistemi elettrici di conduzione si diffonde agli atri, giunge al nodo atrio-ventricolare, posto tra gli atri ed i ventricoli, che rappresenta una sorta di rallentatore dell’impulso, per favorire la giusta distanza temporale tra la contrazione degli atri e dei ventricoli, atta a garantire il completo passaggio di sangue dagli atri ai ventricoli. Superato il nodo atrioventricolare l’impulso elettrico viaggia attraverso una branca destra ed una sinistra (quest’ultima formata da 2 fascicoli) per raggiungere tutte le fibre miocardiche dei ventricoli. Condizioni acute intercorrenti, funzionali od organiche, transitorie o permanenti possono provocare alterazioni dirette od indirette di tale attività, interferendo con la normale sequela descritta, favorendo la comparsa di aritmie.

Queste ultime possono essere distinte nel gruppo delle bradiaritmie (battito cardiaco lento) che se sintomatiche e non transitorie richiedono l’impianto di un pace-maker (PMK) che possa vicariare il sistema elettrico cardiaco nelle sue deficienze e le tachiaritmie (battito cardiaco accelerato) caratterizzate, in genere, da una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto. Le cause più comuni delle bradiaritmie sono la cardiopatia ischemica, ipertensiva, lo scompenso cardiaco, alterazioni degli elettroliti, farmaci bradicardizzanti e possono esordire in modo drammatico con sincopi che possono richiedere procedure di impianto di PMK in urgenza. Ovviamente non tutte le forme di bradiaritmie richiedono procedure di elettrostimolazione cardiaca con impianto di un PMK, infatti le forme transitorie legate ad alterazioni degli elettroliti, a sindromi coronariche acute, correggibili farmacologicamente nel primo caso, ed in sala di emodinamica nel secondo caso, meritano una osservazione nel tempo senza terapie elettriche invasive e definitive.

Le tachiaritmie, invece, possono essere distinte, in funzione dell’origine in sopraventricolari e ventricolari. Tra le prime dobbiamo ricordare la forma di aritmia più comune, la fibrillazione atriale (F.A.). Questa presenta una incidenza rapidamente crescente nel corso degli ultimi anni, tanto che la prevalenza nella popolazione generale è passata dall’inizio degli anni duemila ad oggi dallo 0.9% al 1.7% e si ritiene che possa almeno raddoppiare entro il 2050. La prevalenza della F.A. tende ad aumentare in funzione dell’età tanto da sfiorare il 10% nei soggetti ultraottuagenari. Le patologie alla base della F.A. sono rappresentate soprattutto dalla ipertensione arteriosa e dalla cardiopatia ischemica, mentre la regressione delle valvulopatie reumatiche ne ha ridotto l’apporto etiopatogenetico. Negli ultimi anni si è visto che tale aritmia è frequentemente associata ad alterazioni elettriche in corrispondenza dello sbocco delle vene polmonari in atrio sinistro e come l’ablazione transcatetere possa essere vantaggiosa e risolutiva in casi selezionati. Peraltro questa aritmia si associa anche ad un rischio aumentato di 4-5 volte di ictus ischemico rispetto alla popolazione generale, che impone una valutazione individuale ed accurata sia del rischio embolico che di quello emorragico, prima di avviare una terapia anticoagulante che si è dimostrata molto vantaggiosa nel ridurre il rischio di embolie sistemiche e di ictus cerebrali ischemici. Negli ultimi anni sono entrati in commercio i nuovi anticoagulanti orali che, rispetto al warfarin, presentano profili di farmacocinetica e farmacodinamica oltre che di efficacia e sicurezza, che ne stanno favorendo la diffusione. In merito alla terapia farmacologica antiaritmica esistono numerosi farmaci che vanno prescritti dopo un’attenta valutazione dell’etiopatogenesi della F.A. nonché, soprattutto nei soggetti anziani, delle comorbidità e della polifarmacoterapia frequentemente presenti. In merito alle altre tachiaritmie sopraventricolari, dobbiamo ricordare il flutter atriale, le tachicardie da rientro del nodo atrioventricolare e da rientro atrioventricolare per la presenza di vie accessorie. In questi casi la terapia elettrica di ablazione è risolutiva.

Le tachiaritmie ventricolari possono sfociare in emergenze mediche per l’insorgenza di forme ripetitive quali le tachicardie o la fibrillazione ventricolare. La causa più importante delle aritmie ventricolari è la cardiopatia ischemica, seguita dalla scompenso cardiaco, disionie e dismetabolismi. Molto spesso le extrasistoli ventricolari riconoscono una causa etiopatogenetica funzionale piuttosto che organica e non sempre richiedono un trattamento medico, mentre, al contrario, vanno sempre indagate e studiate in merito alla loro sede di origine, etiopatogenesi, precocità, ripetitività etc. proprio per valutare situazioni predisponenti, genetiche, familiari, funzionali o organiche che ne possano favorire la progressione verso forme ripetitive rischiose per la vita. Si pensi che la morte cardiaca improvvisa rappresenta la principale causa di morte nella classe di età compresa tra i 20 e 60 anni e nei paesi occidentali ha una incidenza di 1/1.000 abitanti causando in Italia circa 55.000 morti/anno. Nel 80% dei casi queste aritmie sono provocate dalla cardiopatia ischemica, che andrebbe quindi cercata ed esclusa. La sopravvivenza dei pazienti è, in questi casi, strettamente dipendente dalla tempestività dell’intervento mirato alla interruzione dell’aritmia ventricolare. Per tale motivo attualmente possiamo notare una maggior diffusione sul territorio dei defibrillatori automatici, nonché, nei casi a maggior rischio possiamo ricorrere all’impianto di una defibrillatore (ICD). La tecnica di impianto dell’ICD è simile a quella del PMK così come i tempi procedurali che risultano pari a circa 30 minuti.

Gli ICD si sono dimostrati molto più efficaci della terapia farmacologica nel ridurre gli episodi di morte improvvisa interrompendo, con algoritmi terapeutici successivi, le aritmie ventricolari minacciose. Negli ultimi anni si è visto che nei pazienti con scompenso cardiaco con compromissione della funzione contrattile del cuore, indipendentemente dalla causa (ischemica o non) l’impianto dell’ICD acquista un peso essenziale nel ridurre l’aumentato rischio di morte improvvisa. Peraltro è poco diffuso, al di fuori del mondo sanitario, che lo scompenso cardiaco rappresenti una patologia da affrontare in modo tempestivo, visto che presenta una mortalità a 5 anni di oltre il 50% dei pazienti, ben più grave di gran parte delle patologie neoplastiche. Negli ultimi anni si è diffusa la possibilità di trattare i pazienti con scompenso cardiaco e grave compromissione della funzione contrattile del cuore, con un particolare PMK o ICD che, tramite un elettrocatetere suppletivo stimola il ventricolo sinistro in associazione al destro, favorendo una resincronizzazione ventricolare con miglioramento della funzione contrattile complessiva. Nel corso degli anni la progressiva miniaturizzazione dei PMK/ICD in associazione ad algoritmi di riconoscimento e cura delle tachiaritmie ha già portato e continuerà a portare vantaggi importanti per la prognosi e la qualità di vita dei pazienti cardiopatici. Parallelamente gli studi genetici permetteranno una diagnosi ed un trattamento precoce di patologie predisponenti le aritmie riducendone la prevalenza e la mortalità.  Sicuramente il riscontro, anche occasionale, di aritmie non va sottovalutato ed impone un percorso diagnostico e talvolta terapeutico che vede il paziente protagonista assoluto ed il cardiologo aritmologo come coscienzioso, diligente ed attento compagno di percorso.

Prof. Francesco Vetta MD PhD
Direttore U.O. Cardiologia
Ospedale Israelitico, Roma
   

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