Riabilitazione nell’Osteoporosi Dr.Stefano A.Finucci

L’osteoporosi, patologia di rilevanza sociale (OMS, 1991) è definita come malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da una ridotta massa ossea e da un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e del rischio di frattura (Consensus Development Conference 1993). L’OMS ha stabilito i criteri secondo i quali un soggetto può essere definito normale oppure osteoporotico in base alle rilevazioni della MOC, identificando, come criterio diagnostico densitometrico dell'osteoporosi, una riduzione della massa ossea al disotto di -2,5 deviazioni standard rispetto al picco di massa ossea dei soggetti normali (T-score < -2,5), come indicato nella tabella sottostante.

Classificazione dell’osteoporosi secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità:

Definizione
Criteri di giudizio

Normale

Valore della BMC o della BMD inferiore a -0,1 DS nella media di persone adulte sane.

Scarsa massa ossea

(osteopenia)

BMC o BMD di –1 (maschi) -2,5 (femmine) DS al di sotto della media di persone adulte sane.

Osteoporosi

BMC o BMD inferiore a -2,5 DS nella media di persone adulte sane.

Osteoporosi in atto

Osteoporosi (vedi sopra) con una o più fratture da fragilità ossea.

BMD = Bone Mineral density (Densità Minerale Ossea); BMC = Bone Mineral Content (Contenuto Minerale Osseo);

DS = Standard Deviation (Deviazione Standard)

Classificazione

Si distingue comunemente l’osteoporosi in due forme:

-Osteoporosi primitiva (giovanile e idiopatica dell’età adulta, senile, post-gravidica o da allattamento e post-menopausale)

-Osteoporosi secondaria diffusa (da farmaci corticosteroidi, malattie reumatiche, iperparatiroidismo primitivo, trapianti d’organo, malassorbimento, alterazioni metaboliche, etc.), distrettuale (post-traumatica, algo-neuro-distrofia e da disuso).

Epidemiologia e costi sociali

La rilevanza dell'osteoporosi deriva anche dalla sua diffusione: l'incremento della vita media, ha fatto salire il numero degli individui a rischio d’osteoporosi e quindi di frattura; detta tendenza appare inesorabilmente in aumento. Proprio per questo l’OMS ha indicato tra i più gravi pericoli per il futuro dell’umanità due patologie: una di queste è l’osteoporosi.

Secondo i dati dell'OMS, nel 1990 si sono verificate circa 1.700.000 fratture di femore nel mondo; ne sono previste 6.300.000 nell’anno 2050; il 15% delle donne di 50 anni è affetto da osteoporosi ed il 40-50 % da osteopenia. A 75 anni il 40% della popolazione femminile è affetta da osteoporosi marcata ed il 95% presenta osteopenia. E’ stato recentemente previsto, che una donna di oltre 50 anni presenta una probabilità di rischio di frattura vertebrale del 16%.

Negli Stati Uniti si verificano ogni anno circa 1,5 milioni di fratture da osteoporosi, di cui c.a. 700.000 di vertebra, 250.000 di femore, 250.000 d’avambraccio e 300.000 d’altre sedi.

In Italia la stima è di oltre 200.000 fratture osteoporotiche ogni anno. In effetti, la definizione di frattura osteoporotica non è univoca, ma vi è un ampio accordo nel considerare osteoporotiche le fratture che originano da traumi modesti (a bassa energia), quali "la caduta a terra dalla propria altezza". I dati epidemiologici dimostrano che solo il 50% dei pazienti resta autosufficiente dopo una frattura di femore e che la qualità di vita successiva è variabilmente compromessa.

Nell'Europa Unita è stato recentemente stimato che le fratture di femore ammontano a 414.000 l'anno e le proiezioni prevedono un raddoppio dei casi entro i prossimi 50 anni. L'incremento di fratture femorali sarà molto maggiore nei Paesi in via di sviluppo, dove si attende un aumento della sopravvivenza media proporzionalmente maggiore rispetto ai Paesi più sviluppati.

La frattura di femore è gravata da un rilevante eccesso di mortalità, specie negli individui più anziani e negli uomini. Secondo l’età e le patologie associate, la mortalità entro il primo anno giunge fino al 25%, e dopo i 75 anni è oltre il doppio di quella attesa. Dopo il primo anno dalla frattura la sopravvivenza è comparabile a quella della popolazione generale, ma solo un terzo dei pazienti recupera un livello funzionale analogo a quello precedente mentre molti necessitano d’assistenza per il resto della vita.

E' stato stimato infine in Gran Bretagna, che le donne di 50 anni d’età hanno una probabilità del 14 % di sviluppare una frattura di femore nel resto della loro vita ("lifetime risk") mentre lo stesso rischio per un uomo della stessa età è pari al 3%. Il "lifetime risk" per le fratture sintomatiche di vertebra è dell'11% e del 2% nella donna e nell'uomo rispettivamente e del 13% e 2% per la frattura d’avambraccio. Il rischio a 50 anni di subire una qualunque di queste fratture nel resto della vita è stato calcolato pari al 40% per la donna di razza bianca e al 13% per l'uomo bianco.

I costi economici provocati dalle fratture sono molto elevati e le stime pubblicate presentano notevoli differenze, che dipendono anche dal sistema sanitario delle diverse nazioni e dalle metodologie di studio applicate.

E' stato stimato in uno studio condotto in Svizzera che i costi ospedalieri diretti per ogni frattura di femore ammontano a circa 45.000 euro. In Italia, si è  costatato che le fratture di anca raggiungono il numero di 50.000 l’anno.

Fattori di rischio

Di particolare interesse è l'evoluzione della massa ossea nel corso della vita nei due sessi. In questo distinguiamo una fase di incremento della massa ossea nelle prime due decadi di vita, seguito da un periodo di consolidamento intorno all'età di 35-40 anni. Si raggiunge il "picco di massa ossea", cioè la massima quantità d'osso relativa a ciascun individuo con differenza evidente tra i due sessi; da questo momento in poi la massa ossea si riduce ed inizia la fase di decremento che prosegue per tutta la vita. Qui le differenze in base al sesso sono marcate.

Alcuni fattori di rischio sono genetici e quindi non possono essere modificati. L'osteoporosi interessa la donna con un rapporto 8 a 2 nei confronti dell'uomo; l'età può essere considerata di per sè un fattore di rischio.

Altri fattori di rischio riconosciuti per ambedue i sessi sono la taglia corporea ridotta e la razza. Le popolazioni caucasiche (europei e nord-americani) ed asiatiche hanno una prevalenza di osteoporosi superiore alle popolazioni africane e di discendenza ispanica. Sempre di natura genetica è il rischio legato alla storia familiare. La massa ossea si presenta ridotta nelle donne i cui genitori o ascendenti erano osteoporotici. Altri fattori di rischio sono dipendenti da abitudini di vita e nutrizionali. Tra le abitudini che possono predisporre all'osteoporosi vanno incluse il fumo (anticipa l'età della menopausa), l'eccessivo consumo di alcolici (causa di malnutrizione) e la vita sedentaria (riducendosi le forze muscolari applicate all'osso, lo scheletro riduce la sua mineralizzazione come risposta di adattamento).

Tra i fattori nutrizionali si possono includere le diete sbilanciate povere di sali minerali, l'assunzione di calcio non adeguata alle richieste. L'osteoporosi, come accennato in precedenza, può essere secondaria ad altre malattie ed all'assunzione di particolari farmaci.

Diagnosi

Il fisiatra per formulare diagnosi di osteoporosi, potrà avvalersi di un accurato esame clinico mediante anamnesi (valutazione dei fattori di rischio) ed esame obiettivo (sede e modalità di comparsa di eventuali pregresse fratture, perdita di statura, ipercifosi dorsale, tipo di dolore scheletrico, postura, tono - trofismo muscolare, etc.); avendo sospetto della patologia potrà valutare la prescrizione degli esami di laboratorio e delle indagini strumentali qualitative e/o quantitative. Definita la diagnosi di osteoporosi, potrà consigliare al paziente di assumere una quantità adeguata di calcio (v. tabella sottostante) e vitamina D ed eliminare o ridurre alcuni fattori di rischio; in caso ritenga necessaria una somministrazione farmacologica, potrà prescrivere farmaci classificati in antiriassorbitivi e stimolatori della formazione ossea e somministrabili per via orale, intramuscolare e mesoterapica, ma ancor più, dovrà istituire un valido trattamento riabilitativo.

National Institute of Health (USA)

Fabbisogno giornaliero di calcio

Dalla nascita sino ai primi 6 mesi di vita

400 mg/die

Dai 6 ai 12 mesi

600 mg/die

Da 1 a 10 anni

800 - 1200 mg

Da 11 a 24 anni

1200 - 1500 mg/die

Da 25 a 50 anni,

non < 1000 mg/die

Uomini dopo i 55 - 60 anni e donne dopo la menopausa.

non < 1500 mg/die

Trattamento riabilitativo

Per quanto riguarda l'attività fisica, numerosi studi condotti su entrambi i sessi ed in tutte le età della vita hanno documentato gli effetti positivi dell'esercizio fisico sulla densità ossea. Gli esercizi fondamentali per la costruzione ed il mantenimento della massa ossea sono di due tipi: di sopportazione del carico e di resistenza. Nel primo caso, le ossa e i muscoli lavorano contro la forza di gravità, in attività quali camminare, danzare, fare jogging, salire le scale, etc. Nel secondo caso, la forza muscolare è utilizzata per migliorare la massa muscolare e la capacità di resistenza dell'osso: questi esercizi comprendono generalmente il sollevamento di pesi appropriati.

In realtà vi sono obiettive difficoltà nel definire caratteristiche e modalità dell'esercizio fisico, in quanto la letteratura scientifica attualmente non mostra unanimità di consenso ed un numero di studi statisticamente significativi.

Il fisiatra dovrà mettere in atto una presa in carico globaledella persona mediante un Progetto riabilitativo individuale ed opportuni Programmi riabilitativi. Sarà comunque utile valutare alcuni fattori, utili nella prevenzione e nella cura quali:

-        Gradualità nella progressione dell'esercizio;

-        Assiduità del soggetto nel compiere attività fisica;

-        Personalizzazione dell'esercizio in rapporto all'età, costituzione, patologie concomitanti, etc.;

-        Varietà di scelta dell'esercizio terapeutico (di gruppo o individuale);

-        Fattibilità in rapporto alle strutture disponibili.

Nel merito della scelta di somministrazione dell’esercizio terapeutico, il fisiatra può seguire questo schema semplicemente orientativo, definito in rapporto all'età del paziente, ricordando che l'attività fisica, ai fini preventivi, dovrebbe iniziare già in giovane età con esercizi aerobici, simmetrici che interessino tutto il corpo, avendo cura di evitare eccessivo affaticamento, causa di oligo-amenorrea o deformità quali scoliosi, dismorfismi vertebrali, deviazioni in varo/valgo delle ossa lunghe.

dai 40 ai 50 anni:

controllo dei fattori di rischio (stress, fumo, alcolici), miglioramento della resistenza mediante esercizi che prevedono contrazioni muscolari concentriche ed eccentriche ripetute a lungo (corsa, bicicletta, nuoto, etc), aumento della massa e forza muscolare (prevenzione fratture anche tramite attenuazione dell'impatto nella caduta) mediante esercizi dinamici ed isometrici contro resistenza ripetuti poche volte con relative pause di riposo. Tali esercizi richiedono verifica di personale specializzato e devono essere accompagnati da esercizi di "riscaldamento e stretching" muscolare. Per il miglioramento delle capacità psicomotorie si può ricorrere al ballo, ad esercizi di rieducazione propriocettiva, di rilassamento, di rieducazione posturale, di coordinazione dell’equilibrio e destrezza. Il miglioramento della postura e dell'equilibrio potrà essere ottenuto anche mediante la Scuola di Educazione Posturale (S.E.P) e discipline quali il Tai Chi Chuan.

Il Tai Chi Chuan fa parte della medicina cinese, insieme al Qi Gong, all'agopuntura, al Tui Na (massaggio) ed altre pratiche terapeutiche. Esso conduce un individuo a percepire il proprio mondo interno in relazione all'universo in cui vive. La morbida e lenta esecuzione di questa disciplina migliora il tono e l'elasticità muscolare, migliora il senso dell'equilibrio, previene e riduce la rachialgia.

La respirazione, calma e profonda, potenzia l'efficienza del sistema immunitario e dell'apparato cardio-respiratorio.

La pratica del Tai Chi Chuan reca al soggetto un graduale miglioramento della propria forma fisica, della capacità di concentrazione e coordinazione psicomotoria.

Tutti i muscoli interessati richiedono maggior apporto circolatorio con un deciso aumento del tono-trofismo ed elasticità muscolare; ciò determina anche prevenzione da fratture post-traumatiche, ricordando che la massa muscolare possiede anche la capacità di proteggere il nostro corpo attutendo urti causati da forze esterne e da cadute. Questa funzione protettiva risulta essere sempre più importante con l'avanzare dell'età quando si comincia a manifestare l’osteoporosi. Proprio per questa ed altre caratteristiche, il Tai Chi Chuan è consigliato a persone di ogni età e trova, nel settore riabilitativo, largo consenso.

Dal punto di vista terapeutico è considerata una disciplina valida sia per persone che necessitano di una graduale forma di recupero delle proprie capacità motorie, che per persone sportive che intendono migliorare la propria forma fisica e mentale.

Il Tai Chi Chuan pone massima attenzione alle patologie legate ad una postura scorretta con un approccio terapeutico, mediante una morbida e leggera trazione che permette di aumentare gli spazi intervertebrali, stimolando ed allungando la muscolatura del tronco in modo da recuperare una buona flessibilità ed elasticità della colonna vertebrale.

Nelle posizioni del Tai Chi Chuan la testa pare essere “sostenuta da un filo appeso al cielo”, permettendo al resto del corpo di rilassarsi, armonizzandosi con il “richiamo verso il basso della forza di gravità”. La zona occipitale tende leggermente verso l'alto riducendo la lordosi cervicale e conseguente abbassamento del mento che s'inclina verso lo sterno; glutei ed anche si rilassano come ad appoggiarsi su uno sgabello piuttosto alto. In conseguenza di ciò il bacino bascula leggermente diminuendo la lordosi lombare.

Come in molte forme di meditazione la respirazione assume un ruolo molto importante; scandisce il ritmo dei movimenti che armonizzano col respiro.

La respirazione, calma e profonda, tende ad acquietare la mente che a sua volta, liberandosi dalle tensioni, permette di allungare sempre più il nostro ciclo respiratorio. In sintesi il Tai Chi Chuan, prevede l’esecuzione di esercizi circolari mediante la realizzazione di un numero infinito di cerchi, curve, spirali dove l'asse primario è il rachide; gli atti del corpo prevedono lentezza, coordinazione per il controllo accurato del movimento e continuità, cioè il collegamento di diversi segmenti corporei coinvolti nello spostamento.

La Scuola di Rieducazione Posturale (S.E.P.), mostra una particolare sensibilità nell'aspetto preventivo e riabilitativo dell'osteoporosi, coinvolgendo un soggetto nella cura della propria malattia, rendendolo artefice dei propri problemi posturali ed aiutandolo a convivere con la propria malattia. La conoscenza del "sé corporeo” è di particolare importanza, permette al paziente di eseguire un lavoro centrato su se stesso che, una volta preso coscienza dei propri movimenti, raggiunge l'obiettivo di migliorare la propria postura, acquistando il benessere con il riequilibrio della simmetria corporea.

dai 50 anni in poi:

In questo periodo della vita è importante una continuità dell'esercizio fisico, adattato alle possibilità psicofisiche di ciascun soggetto e basato, essenzialmente, sul menzionato sviluppo della psicomotricità ed allenamento aerobico mediante attività di gruppo.

Attività fisica in soggetti con osteoporosi conclamata:

L'attività fisica non si discosta con quella descritta nei soggetti di oltre 50 anni, si sottolinea il rinforzo muscolare di alcuni gruppi muscolari quali i muscoli estensori del dorso, gli addominali, i glutei, prevenendo la retrazione degli ileo-psoas mediante esercizi di stretching.

Il fisiatra dovrà valutare l'eventuale presenza di malattie frequenti come l'artrosi o le neuropatie periferiche in grado di alterare una corretta deambulazione, oppure come l'ipotensione ortostatica e le aritmie quali causa di sincope; dovrà proscrivere l'uso eccessivo di sedativi, ipnotici e antidepressivi. Lo specialista dovrà porre particolare attenzione alla correzione di specifici fattori ambientali quali pavimenti scivolosi, tappeti, scarsa illuminazione, mancanza di maniglie ai bagni, correzione della perdita di vista e udito, utilizzo esclusivo di scarpe con suola in gomma provviste di tacco basso e stabile, posizionamento del corrimano lungo le scale, avendo cura di mantenerle in buono stato e libere da oggetti, utilizzo, all’occorrenza, di bastone o canadesi (es. su pavimentazione stradale sconnessa), etc., norme tutte capaci di incidere significativamente nella riduzione del rischio di caduta e quindi di potenziale frattura.

Per chiarimenti e approfondimenti  :

Dr. Dr.Stefano A.Finucci, Medico chirurgo Specialista Fisiatra

Studio Medico,Ostia Lido Via Carlo Del Greco,4 int. B1  tel 06.563.86.730

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